Formularios con estados
ESTADO VOLVER:
ESTADO ACTUAL:
ROL FORM:
PERMISO:
PERMISO ADMIN:
PERMISO GUARDAR EXTRA:
Introdueix el motiu del canvi a la sol·licitud. El motiu NO s'envia a ningú :
Enviar
Cancelar
Afegeix el motiu de la denegació (opcional). El motiu NO s'envia a ningú :
Enviar
Cancelar
Introduïu el motiu pel qual es torna a l'estat anterior (opcional). :
Enviar
Cancelar
Afegeix un comentari a l'aprovació (opcional). El motiu NO s'envia a ningú :
Enviar
Cancelar
Formulari de presentació de queixes en nom d’una tercera persona
*Nom
*Primer cognom
*Segon cognom. En cas que no disposis de segon cognom, posa un punt (.)
*Número de la targeta sanitària (CIP)
*Telèfon de contacte
*Correu electrònic
Dades de la persona afectada o pacient
*Nom
*Primer cognom
*Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posa un punt (.)
*Número de la targeta sanitària (CIP)
Quina queixa ens vols fer arribar?
*Escriu el text a continuació:
Consentiments
He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *
Política de privacitat i Avís legal
Consento que el Cercle Sis tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la queixa i manifesto que el/la pacient m'ha autoritzat a fer aquesta gestió en nom seu.*
Enviar
Amagat