Formularios con estados

Formulari de presentació de reclamacions en nom d’una tercera persona

*Nom

*Primer cognom

*Segon cognom. En cas que no disposis de segon cognom, posa un punt (.)

*Adreça (nom del carrer, plaça, passatge, etc.)

*Número

*Escala/pis/porta

*Població

*Telèfon de contacte

*Correu electrònic

*Per a la presentació de la reclamació, cal que ens adjuntis la teva targeta sanitària o DNI

Dades personals de la persona afectada o pacient

Per a la presentació de la reclamació, cal que ens adjuntis la targeta sanitària o el DNI de la persona afectada i l'autorització d'aquesta, si correspon.

Autorització de la tercera persona, si correspon:

*Targeta sanitària o DNI

*Nom

*Primer cognom

*Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posa un punt (.)

*Telèfon de contacte

Fets relatius a l’acte o procés assistencial objecte de la reclamació

*EXPOSO (escriu a continuació l’explicació dels fets que ens vols fer arribar):

Treballem per donar resposta al pacient a la major brevetat possible. Per poder fer seguiment de l'estat de teva reclamació, et recomanem que contactis amb l'Oficina d'Atenció Ciutadana ja que no s’admetrà més d’una reclamació per un mateix acte assistencial o servei prestat.

*SOL·LICITO (indica'ns sobre què vols que et donem resposta)

Consentiments

Consento que el Cercle Sis tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la reclamació*

Dades a l'efecte de rebre notificacions relacionades amb aquesta reclamació:

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *

Política de privacitat i Avís legal